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湖北快3形态走势图_花少钱中大奖22270.COM-_医疗事故赔偿协议书怎么写

来源:华律网 2019-03-30 40270 人看过
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湖北快3形态走势图_花少钱中大奖22270.COM-_医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________ (医疗机构)

乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:   年龄:   性别:   籍贯   住 址:         

身份证号:       住院号:       

疾病诊断:                       

治疗结果:                       

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:       

三、 医疗事故原因:       

四、 赔偿数额

1、医疗费:    元;

2、误工费    元;

3、住院伙食补助费:    元;

4、陪护费:    元;

5、残疾生活补助费:    元;

6、残疾用具费:    元;

7、丧葬费    元;

8、被抚养人生活费:    元;

9、交通费:    元;

10、住宿费:    元;

11、精神损害抚慰金:    元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:    元(不超过2人)

合计:    

五、 赔偿款给付时间:    

六、 违约责任:                        

七、 其他

1、 出院处理:            

2、 如为死亡患者,尸体处理:            

3、 其他事项:                

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:             乙方:

代理人:            代理人:

日期: 年 月 日         日期: 年 月 日

证人

日期: 年 月 日

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